姓名

生日

年 月    日

族別

         族

身分證

字號

性別

聯絡電話

家用:

手機:

戶籍地址

聯絡地址

□同戶籍地址

□       市       區         里___________________________________________________

學籍

□國民中、小學

□公私立高級中學

□公私立高職（五專前三年）

□公私立大專院校（五專後二年）

校名(全銜)：

班別(科系)：

　　年　　班　　　　　　　　　　科(系)

以下由初審單位（學校）確實勾選 (※以下由審查單位填具，申請人勿填寫。)

學生

身分

資格

確認

□設籍本市4個月以上。

□具有原住民身分 (不需繳驗戶籍謄本或戶口名簿至本府原民局)。

□具有正式學籍者且現就讀該校之應屆學生。

符合獎勵資格基準（應填寫並擇一勾選）：

族語別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　方言別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

級別(請勾選)：□初級　□中級　□中高級 □高級　□優級

繳驗 證件

□學生申請書　（附件一）

□族語認證合格證書影本（須蓋與正本相符章、承辦人職章）

□切結書(學生)　（附件二）

□學生證影本或在學證明書（如檢附影本，須蓋與正本相符章）　（附件二）

□申請人、法定代理人或監護人之郵局帳戶封面影本　（附件三）

□領據　（附件三）

■申請學生清冊　（附件四）

學校

初審

□符合。□不符合，                                                。

承辦人：　　　　　　　單位主管：　　　　　　　　　　校長：

原民局複審

□符合。□不符合，                                                。

承辦人：　　　　　　　單位主管：　　　　　　　機關首長：　　　　　　　

證件黏貼頁

(學生證影本或在學證明書)

（請沿虛線處浮貼）

※若提供在學證明者請以A4紙張大小附在本頁後

領       據 (學生)

茲領到桃園市政府「鼓勵原住民參加原住民族語言能力認證測驗」獎勵金，計新臺幣　　　萬　　　仟元整。

(請以國字大寫填具，如:零、壹、貳、參、肆、伍、陸、柒、捌、玖、拾。)

此 致

桃園市政府原住民族行政局

具領人(同郵局帳戶戶名)：                   （簽名或蓋章）

具領人身分證字號：                    

戶籍地址：桃園市       區       里                      號

中華民國　109   年 4 月     日

郵局帳戶

（學生受款人須申請人本人、法定代理人或監護人）

郵政存簿儲金簿

局號：

帳號：

戶名:

立帳郵局：

※若申請人(學生)無法提供個人帳戶，擬由法定代理人或監護人代領者，請填寫法定代理人或監護人關係並敘明原因：

※本人             因                           無法提供個人帳戶，同意將款項匯入               (□父 □母 □其它：　　　　　　) □監護人□法定代理人（請勾選，二擇一）郵局帳戶。

(郵局帳戶封面影本黏貼處)

姓名

生日

年 月    日

族別

         族

身分證

字號

性別

聯絡電話

家用:

手機:

戶籍地址

聯絡地址

□同戶籍地址

□       市       區         里___________________________________________________

以下由初審單位（區公所）確實勾選 （※以下由審查單位填具，申請人勿填寫。）

民眾身分資格確認

□設籍本市4個月以上。

□具有原住民身分。

符合獎勵資格基準（應填寫並擇一勾選）：

族語別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　方言別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

級別(請勾選)：□初級　□中級　□中高級 □高級　□優級

繳驗 證件

□一般民眾申請書　（附件五）

□申請日前三個月內之戶籍謄本

□族語認證合格證書影本（須蓋與正本相符章、承辦人職章）

□切結書(一般民眾)　（附件六）

□身分證正反面影本　（附件六）

□申請人或監護人之郵局帳戶封面影本　（附件七）

□領據　（附件七）

■申請民眾清冊　（附件八）

區公所

初審

□符合。□不符合，                                                。

【區公所核章】

承辦人：　　　　　　　單位主管：　　　　　　　機關首長：　　　　　　　

原民局複審

□符合。□不符合，                                                 。

【原民局核章】

承辦人：　　　　　　　單位主管：　　　　　　　機關首長：　　　　　　　

領       據 （一般民眾）

茲領到桃園市政府「鼓勵原住民參加原住民族語言能力認證測驗」獎勵金，計新臺幣　　　萬　　　仟元整。

(請以國字大寫填具，如:零、壹、貳、參、肆、伍、陸、柒、捌、玖、拾。)

此 致

桃園市政府原住民族行政局

具領人(同郵局帳戶戶名)：                   （簽名或蓋章）

具領人身分證字號：                    

戶籍地址：桃園市       區       里                      號

中華民國　109   年 4 月     日

郵局帳戶

（一般民眾受款人須申請人本人或監護人）

郵政存簿儲金簿

局號：

帳號：

戶名:

立帳郵局：

※若申請人(一般民眾)無法提供個人帳戶，擬由監護人代領者，請填寫監護人關係並敘明原因：

※本人             因                           無法提供個人帳戶，同意將款項匯入               (□父 □母 □其它：　　　　　　) 監護人郵局帳戶。

(郵局帳戶封面影本黏貼處)

編號

姓名

認證等級

通訊地址

獎勵金額

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10