姓名

出生年月日

年 月    日

族別

身分證字號    

性別

聯絡電話

家用：

手機：

戶籍地址

聯絡地址

□同戶籍地址

□       市       區         里     鄰       路   段   巷   號 樓

學籍

□國民中、小學

□公私立高級中學

□公私立高職（五專前三年）

□公私立大專院校（五專後二年）

校名(全銜)：

班別(科系)：

　　年　　班　　　　　　　　　　科(系)

校址及

聯絡電話

校址：                                                                          

學校連絡電話：                                

以下由初審單位（學校）確實勾選 (※以下由審查單位填具，申請人勿填寫。)

學生

身分

資格

確認

□設籍本市4個月以上。

□具有原住民身分 (不需繳驗戶籍謄本或戶口名簿至本府原民局)。

□具有正式學籍者且現就讀該校之應屆學生。

符合獎勵資格基準（應填寫並擇一勾選）：

族語別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　方言別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

級別(請勾選)：□初級　□中級　□中高級 □高級　□優級

繳驗 證件

□學生申請書

□族語認證合格證書影本

□學生證影本或在學證明書

□申請人、法定代理人或監護人之郵局帳戶封面影本

□領據

□申請學生清冊

學校

初審

□符合。□不符合，                                                。

承辦人：　　　　　　　主任：　　　　　　　　　　校長：

原民局複審

□符合。□不符合，                                                。

承辦人：　　　　　　　科長：　　　　　　　　　　局長：

姓名

出生年月日

年 月    日

族別

身分證字號    

性別

聯絡電話

家用：

手機：

戶籍地址

聯絡地址

□同戶籍地址

□       市       區         里     鄰       路   段   巷   號 樓

聯絡電話

聯絡電話(自宅)：                                

聯絡電話(手機)：                                

以下由初審單位（區公所）確實勾選 （※以下由審查單位填具，申請人勿填寫。）

民眾身分資格確認

□設籍本市4個月以上。

□具有原住民身分。

符合獎勵資格基準（應填寫並擇一勾選）：

族語別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　方言別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

級別(請勾選)：□初級　□中級　□中高級 □高級　□優級

繳驗 證件

□一般民眾申請書

□申請日前三個月內之戶籍謄本影本

□族語認證合格證書影本

□身分證影本

□申請人或監護人之郵局帳戶封面影本

□領據

□申請民眾清冊

區公所

初審

□符合。□不符合，                                                。

【區公所核章】

承辦人：　　　　　　　課長：　　　　　　　　　區長：　　　　　　　

原民局複審

□符合。□不符合，                                                 。

【原民局核章】

承辦人：　　　　　　　科長：　　　　　　　　　局長：　　　　　　　

(身分證影本正面)

(身分證影本反面)

編號

姓名

班級

認證等級

獎勵金額

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

學校請核章

初審人員(承辦人)

單位主管

校   長

區公所請核章

初審人員(承辦人)

課長

區長

身分資格認定

□設籍本市4個月以上。

□具原住民籍身分。(學生不需繳驗戶籍謄本或戶口名簿，由校方查驗)

□具有正式學籍者且現就讀該校之應屆學生。

符合通過原住民族語言認證級別：(應擇一勾選)：

　□初級　□中級　□中高級 □高級　□優級

檢附資料

□學生申請書（附件一）

□族語認證證書影本

□切結書、學生證影本或在學證明書（附件三）

□申請人或監護人之郵局帳戶封面影本（附件五）

□領據（附件五）

□申請學生清冊（附件六）

1. 領據金額請用國字大寫繕寫，不得有任何塗改。
2. 請依附表查核並依各組所列附件，於o處逐一打勾（ü）確認。
3. 請確實依申請項目類別，逐一初審申請人(學生)所送資料，每一申請件裝訂成1份，並依學校所造學生申請清冊，依次排序。
4. 送件方式，須函送(紙本發文)申請學生清冊及各項申請表件至本局辦理複審

(受文者：桃園市政府原住民族行政局)。

※排放方式:學校公文(紙本)→學生清冊→學生申請書(依清冊排序)。

1. 已領取與本獎勵金同等性質獎勵者，不得重複申領。

êêê請校方承辦人依查核單初審申請人表件，並檢視是否填寫完竣並確認無誤，本表無須繳回，僅供承辦人查核用。ïïï

身分資格認定

□設籍本市4個月以上。

□具原住民籍身分。

符合通過原住民族語言認證級別：(應擇一勾選)：

　□初級　□中級　□中高級 □高級　□優級

繳驗 證件

□一般民眾申請書（附件二）

□族語認證證書影本

□切結書、身分證影本（附件四）

□申請人或監護人之郵局帳戶封面影本（附件五）

□領據（附件五）

□申請民眾清冊（附件七）

1. 領據金額請用國字大寫繕寫，不得有任何塗改。
2. 請依附表查核並依各組所列附件，於o處逐一打勾（ü）確認。
3. 請確實依申請項目類別，逐一初審申請人(民眾)所送資料，每一申請件裝訂成1份，並依區公所所造民眾申請清冊，依次排序。
4. 送件方式，須函送(紙本發文)申請民眾清冊及各項申請表件至本局辦理複審(受文者：桃園市政府原住民族行政局)。
5. ※排放方式:區公所公文(紙本)→民眾清冊→民眾申請書(依清冊排序)。
6. 已領取與本獎勵金同等性質獎勵者，不得重複申領。

êêê請區公所承辦人依查核單初審申請人表件，並檢視是否填寫完竣並確認無誤，本表無須繳回，僅供承辦人查核用。ïïï